早稲田医療学園 特定公益増進法人に対する寄付金のお申込み
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寄付者個人情報
氏名
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フリガナ
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性別
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男性
女性
年齢
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歳
郵便番号
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〒
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都道府県
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宮崎県
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ご住所1
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市区町村名【例：千代田区○○町】
ご住所2
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番地【例：1-2-3】
ご住所3
マンション・アパート名、号室（集合住宅の場合のみ）
ご芳名
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ご芳名フリガナ
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部署名・役職名
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電話番号
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半角・ハイフン無し。例）0312345678
FAX番号
※
半角・ハイフン無し。例）0312345678
E-mail
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E-mail確認用
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寄付区分
学園との関係
▼下から選んでください
在学生本人
在学生保証人
卒業生
現教職員
元教職員
学生氏名
※「在学生保証人」を選択された方はご記入願います。
学部学科
※「在学生保証人」「卒業生」を選択された方はご記入願います。
卒業年（西暦）
※「卒業生」を選択された方はご記入願います。
卒業月
※「卒業生」を選択された方はご記入願います。
寄付金額
口数
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口
金額
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円
その他
芳名録への記載
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